Espasticidade e o uso do BOTOX

Por: Saúde Atual
 
Dr. Marcel Rozin Pierobon
Neurocirurgião Dr. Marcel Rozin Pierobon
Neurocirurgião

Introdução

A espasticidade é um distúrbio freqüente nas lesões congênitas ou adquiridas do Sistema Nervoso Central (SNC) e afeta milhões de pessoas em todo o mundo1(D). Pode ser causa de incapacidade por si só, afetando o sistema músculo esquelético e limitando a função motora normal. Inicialmente, dificulta o posicionamento confortável do indivíduo, prejudica as tarefas de vida diária como alimentação, locomoção, transferência e os cuidados de higiene. Quando não tratada, causa contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidades 2-5(B). A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de uma desordem motora, caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular 5,6(D). A espasticidade surge em situações clínicas tais como: acidente vascular cerebral, paralisia cerebral, lesões medulares, neoplasias, trauma crânio-encefálico, doenças heredodegenerativas e desmielinizantes entre outras alterações do neurônio motor superior 1(D).

Princípios de Tratamento

Há evidências que autorizem citar quatro princípios que devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidade 19(B):

  • Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;

  • O tratamento é multifatorial visando diminuição da incapacidade;

  • O tratamento deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação;

  • O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional.

Medicina Física Aplicada na Terapêutica da Espasticidade

O tratamento da espasticidade através de recursos da medicina física não deve ser limitado a um número determinado de sessões, e sim baseado em evidências objetivas da evolução da capacidade funcional. A utilização dessas modalidades terapêuticas deve estar inserida dentro de um programa com metas e objetivos definidos 20(B).

Crioterapia

O efeito fisiológico do calor na espasticidade é controverso 21(D).

Cinesioterapia

A cinesioterapia é uma modalidade terapêutica de consenso na literatura para o controle da espasticidade. É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade sendo a base da reabilitação. A cinesioterapia atua na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora 7,22(A).

Mecanoterapia

É o uso de equipamentos para a realização de atividades cinesioterápicas 23(D). Biofeedback (Técnica de Retroalimentação) 24(D).

Estimulação Elétrica Funcional

A FES é indicada na espasticidade leve a moderada, independente do tempo de lesão, com melhores resultados nas lesões corticais. Na lesão medular os melhores resultados são observados nas lesões incompletas 25-27(C).

Órteses

Órteses são dispositivos que no controle da espasticidade são utilizadas para posicionamento e funcionalidade. As órteses podem ser indicadas em todas as fases do processo de reabilitação. Devem ser modificadas, substituídas ou adaptadas conforme a idade, demanda funcional e evolução do quadro. A indicação e o uso adequados das órteses convencionais e elétricas melhora a relação do custo benefício dos programas de reabilitação, reduz o risco de complicações e a necessidade de intervenções cirúrgicas 25,28,29(C).

Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade

Terapia Ocupacional

A terapia ocupacional tem como objetivo diferenciado a capacitação do indivíduo nas atividades da vida diária e da vida prática. Existem evidências que é um recurso terapêutico para o desenvolvimento funcional de pacientes espásticos 24,29(C).

Outras Formas Terapêuticas

Estudos observacionais de outras modalidades de tratamento como a hidroterapia e a equoterapia têm mostrado resultados iniciais satisfatórios 30(C).

Tratamento, Medicamento e os Procedimentos Sistêmicos

Existem no mercado hoje diversos medicamentos utilizados para o relaxamento muscular. Os agentes farmacológicos mais utilizados são: Baclofen, Benzodiazepínicos, Dantrolene Sódico, Clonidina e Tizanidina 31-37(A).

Procedimentos Locais e Regionais

Os tratamentos locais e regionais são representados por neurólises químicas. Estes são procedimentos realizados pelo médico, onde se injeta medicamento específico sobre os nervos ou sobre os músculos 21,38-46(B).

Neurólise com Fenol

O fenol acarreta uma axoniotmese química, destruindo a bainha de mielina das fibras, com preservação do tubo endoneural, diminuindo o tônus muscular.

Os procedimentos com o fenol são indicados na neurólise de nervos motores. Em caso de nervos mistos, esta interrupção pode gerar um estímulo nociceptivo interpretado na forma de dor no território denervado.

A incidência de disestesia é de 10% a 30% 38, 39(D)40, 41, 45(B).

Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade

Quadro 1: Indicações da neurólise com TBA

1 - Hipertonia espástica em grupos musculares ou músculos localizados interferindo nas atividades de vida diária, ou hipertonia de antagonistas interferindo nas atividades funcionais;

2 - Falha dos métodos conservadores no controle da amplitude de movimento com risco de deformidade;

3 - Efeitos adversos da medicação oral ou falha no controle da espasticidade por meio de medicamentos via oral.

Em relação à técnica e equipamento necessário para o procedimento, devemos considerar 5, 21, 38, 39, 47(B):

A aplicação pode ser feita sob eletroestimulação e ou eletromiografia, de modo a localizarmos os pontos motores com precisão, especialmente em músculos de difícil acesso; A técnica de aplicação em múltiplos pontos parece promover melhores resultados; Podemos injetar mais de um músculo no mesmo procedimento, desde que as doses de medicamento disponíveis sejam adequadas para cada músculo injetado; A critério médico, o procedimento deve ser realizado sob sedação ou anestesia geral;

A colocação de gessos pode ser considerada após a neurólise com TBA com o objetivo de alongar o músculo relaxado.

Procedimentos Cirúrgicos na Espasticidade

Os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados sobre o Sistema Nervoso Central (SNC ), Sistema Nervoso Periférico (SNP) ou no Sistema Músculo Esquelético (SME).

Medicação Intratecal

O baclofen intratecal está indicado nos casos de espasticidade grave, de origem medular 48-52(A) e cerebral 53-61(A).

Rizotomias

Rizotomia Dorsal Seletiva

Está indicada nos casos de espasticidade grave. Apresenta como vantagens o baixo custo, baixos índices de complicações, não sendo necessários controles neurocirúrgicos subseqüentes. Como desvantagens podemos citar que é um método ablativo, irreversível, que não permite ajustes e não atua na distonia 62-74(B).

Quadro 2: Contra-indicações para a neurólise com TBA

  • Absolutas;

  • Alergia conhecida ao medicamento;

  • Infecção no local;

  • Gravidez;

  • Relativas;

  • Doença neuro-muscular associada;

  • Coagulopatia associada;

*Falta de colaboração do paciente para o procedimento global;

  • Contraturas fixas;

  • Lactação;

  • Uso de potencializadores como aminoglicosídeos.

Neurotomia Periférica ( Seção Mecânica e por Radiofreqüência )

Indicada principalmente para nervos motores, mais indicada para o tratamento da espasticidade focal do que a generalizada 75(D).

Mielotomia

A mielotomia deve ser considerada somente para aqueles casos refratários a todas outras formas de tratamento menos agressivas 76(C).

Estimulação Medular

Técnica em que se implanta eletrodo para estimulação elétrica na região epidural cervical. Apesar de alguns trabalhos mostrarem efeito positivo, com a estimulação do corno posterior da medula cervical para o tratamento da espasticidade, não há consenso quanto a utilização deste método a longo prazo na literatura 77-79(D).

Cirurgia do Sistema Músculo Esquelético

A maior parte das cirurgias em pacientes portadores de paralisia espástica é executada nos orgãos terminais: músculos e tendões 80-82(D). As cirurgias devem objetivar o desenvolvimento motor, a melhora postural, o desenvolvimento dos membros superiores e a qualidade da marcha, sempre buscando reduzir o gasto de energia e facilitando a melhora da qualidade de vida 31, 83-97(B).

Dr. Marcel Rozin Pierobon
Neurocirurgião

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